Tvångsvård, medikalisering och politikens korta minne

Missbruksutredningen i Sverige 2011 skulle reformera missbruks- och beroendevården, men ett kort politiskt minne ledde till en upprepning av ett gammalt förslag om tvångsvård av missbrukare. Förslaget som förkastades 30 år tidigare förkastades nu på nytt. Var är det historiska djupet, frågar sig Johan Edman.

När Missbruksutredningen tillsattes i Sverige 2008 var förväntningarna högt ställda. I utredningsdirektiven formulerades målsättningen som ”en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård utifrån den enskildes behov”. Trots det ambitiösa uppdraget valde regeringen att tillsätta en ensamutredare, Gerhard Larsson, vilken med gott bistånd av sekretariat och ett antal experter producerade två rejäla volymer utredning på nästan tusen sidor plus en forskningsbilaga på drygt åttahundra sidor.

Enligt utredningen var missbruksvården behäftad med stora brister: man visste inte riktigt vad man gjorde eller varför man gjorde det och utredningen efterlyste därför en kunskapsbaserad missbrukarvård. Det var också dags att överge synen på missbruk som främst ett socialt problem till förmån för en beskrivning av ett multifaktoriellt problem som kunde liknas vid ett oklart definierat sjukdomstillstånd. Gravt missbruk betraktas här som en psykisk störning varför tvångsvården i framtiden skulle förvaltas inom psykiatrin med stöd i psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning. I linje med detta föreslogs en omorganisering av missbruksvården, där sjukvården och landstingen skulle få det övergripande ansvaret för vården.

Synen på missbruk som psykiatrisk diagnos

Utredningens förslag innebar en ordentlig omorientering av den hantering av substansmissbrukare som i hundra års tid – ända sedan Alkoholistlagen stiftades 1913 – hade förespråkat en social definition av missbruk. Men offentliga utredningar arbetar inte i ett vakuum och en del av det som Larsson föreslog var redan etablerade perspektiv inom delar av det offentliga och offentligt finansierade arbetet med alkohol- och narkotikamissbruk. Beskrivningen av problemet i mer explicit medicinska termer – som ett beroende – går exempelvis att spåra till andra offentliga utredningar från mitten av 1990-talet och framåt. Ändå är argumentationen för det biomedicinska perspektivet ganska vag: den föreslagna reformen beskrivs ligga i linje med ”vad som tillämpas i flera andra EU-länder” och utredningen menar också att det har ”klarlagts att missbruk och beroende ses som psykiatriska diagnoser, vilket även tydligt framgår i de internationella diagnos- och klassifikationssystemen”.

Vid tidpunkten för Missbruksutredningens remissutsändande hade jag ganska nyligen undersökt den svenska narkomanvårdens historia. En viktig reform var 1968 års narkotikapolitiska program i vilket man samlade åtgärder mot tillverkning, smuggling och handel med narkotika. Av olika anledningar förblev dock vården, och särskilt tvångsvården, ett oreglerat område.

Lösningen blev att hänvisa behandlingsovilliga narkotikamissbrukare till den psykiatriska tvångsvården. Efter 1969 års revidering av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen rådde därför det något underliga förhållandet att alkoholmissbrukare kunde tvångsvårdas huvudsakligen då de bedömdes vara en social olägenhet samtidigt som behandlingsovilliga narkotikamissbrukare bedömdes vara psykiskt sjuka. Denna asymmetri levde i högsta välmåga, mest därför att ingen politiskt inflytelserik kraft ifrågasatte den, tills tvångsvården av både alkohol- och narkotikamissbrukare skulle samlas i samma lag i samband med socialtjänstreformen.

Efter flera turer föreslogs 1978 att missbrukare av både alkohol och narkotika skulle kunna tvångsvårdas inom psykiatrin, något som motiverades med ett förhållandevis vagt resonemang om att deras missbruk kunde ses som en psykisk sjukdom. Förslaget, signerat av den folkpartistiska minoritetsregeringens socialminister Gabriel Romanus, blev illa åtgånget i riksdagen där företrädare från både höger och vänster ifrågasatte sjukdomsbeskrivningen och en rättsvidrig psykiatrisk vård av människor som inte kunde sägas vara psykiskt sjuka. Lagrådet underkände förslaget med det lättfunna argumentet att psykiatrisk tvångsvård skulle förbehållas psykiskt sjuka människor. Förslaget blev aldrig lag och när den nya tvångsvårdsslagen, LVM, trädde ikraft 1982 diskuterade varken förarbeten eller lagtexten substansmissbruk i några medicinsk-psykiatriska termer.

Om Missbruksbruksutredningen 2011 hade utrustats med ett minimum av historiskt minne hade man troligen aldrig lanserat psykiatrisk tvångsvård av missbrukare som sin lösning. Det finns en frejdig självklarhet i utredningens argumentation som antyder att hela perspektivskiftet betraktas som odramatiskt, närmast som en liten modifiering utifrån senaste forskarrön. Jag måste erkänna att jag upplevde detta som lätt provocerande och i underlaget till Stockholms universitets remissutlåtande skrev jag att utredningen knappast hade visat att gravt missbruk var att betrakta som en psykisk störning eller att psykiatrisk tvångsvård av missbrukare därför var en rimlig lösning. Formuleringen levde kvar i remissutlåtandet där det står att Stockholms universitet inte kan se att Missbruksutredningen ”bjuder på några mer övertygande argument för en psykiatrisering av missbrukartvångsvården” (SU 523-1787-11). Som Jessica Storbjörk har visat så var motståndet även på andra håll massivt mot att förlägga tvångsvården till psykiatrins domäner och i den lagda propositionen konstaterades att ”en övervägande majoritet” remissinstanser avstyrkte eller ställde sig tveksamma till förslaget, flera av dem med argument som hördes och befanns vara legitima redan då frågan diskuterades i början av 1980-talet. Regeringen föreslog därför ingen förändring av tvångsvården.

Medikaliseringen en trend

Jag tror att man kan lära sig ett par saker av denna sorglustiga historia. För det första finns det kanske anledning att tänka över den medikaliserade beskrivning av substansmissbruk som för närvarande är så populär i olika läger. Trender kommer och går och både alkohol- och narkotikamissbruk har i omgångar förståtts som företrädesvis sociala eller medicinska problem. Just nu är den biomedicinska diskursen stark och sprider sig även till andra ”missbruk”, exempelvis spel om pengar. Det finns flera anledningar att ifrågasätta den grundläggande beskrivningen av problemet i medicinska termer men riktigt känsligt blir det då vi ska diskutera lösningen. Här kan vi dra oss till minnes Fattigvårdslagstiftningskommitténs (1911) framsynta resonemang då de avrådde från en medicinsk ingripandegrund i 1913 års tvångsvårdslag: det patologiska alkoholmissbruket var vagt definierat och erbjöd ingen uppenbar lösning på problemet. Det hade varit klädsamt om Missbruksutredningen intagit en lika kritisk och avvaktande inställning till dagens beroendediagnoser.

Detta sammanhänger också med vad som skulle kunna vara den andra lärdomen, nämligen att den offentliga politiken borde vinnlägga sig om en kunskapsproduktion med visst historiskt djup. Här räcker det inte att som Missbruksutredningen skriva några pliktskyldiga, empiriskt och analytiskt tunna, sidor om den historiska bakgrunden (forskningsbilagan innehåller en längre historisk undersökning författad av Lars Oscarsson men den har knappast tjänat som underlag vid författande av reformförslagen).

Först måste man identifiera vilka avgörande reformer som föreslås, sedan är det just dessa områden som ska förses med historiskt minne. Den föreslagna omläggningen av tvångsvårdens rättsgrund från social till psykiatrisk var ett drastiskt förslag och här hade man anledning att fördjupa sig i hur denna fråga hade hanterats tidigare. I just detta fall hade man inte behövt gå mer än drygt 30 år tillbaks i tiden för att finna en sedelärande historia som med all sannolikhet hade lett till helt andra förslag.

 

Foto: Jessica
Storbjörk

Johan Edman, docent, ställföreträdande föreståndare för Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet 

 

 

 

 

Publicerad 15.10.2015


Senast uppdaterad

2016-06-21

Nordens Välfärdscenter | tel: +46 8 545 536 00 | | En institution under Nordiska ministerrådet