Hos vem ligger ansvaret för den lokala missbruksvården? Är det staten, kommunen eller båda? Jan Blomqvist skriver om tre nordiska exempel som presenterades under en konferens i Stockholm förra maj.
I slutet av maj genomfördes i Stockholm en konferens om möjligheterna att utveckla och förbättra den lokala missbruksvården under skilda yttre villkor – kommunalt, statligt eller delat huvudansvar. Konferensen anordnades av det svenska Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk (RFMA). Föreläsare var professor Jan Blomqvist, SoRAD, Stockholm (tillika initiativtagare till konferensen), professor Mads Uffe Pedersen, Center for Rusmiddelsforskning, Aarhus, samt Espen Andreas Enoksen, daglig ledare vid Regionalt kompetansesenter for rusmiddelsforskning i Helse Vest, Stavanger. Konferensen bevistades av ett 80-tal engagerade och debattsugna deltagare, till större delen praktiker från missbruks- och beroendevården i mellersta Sverige.
Danmark: Utmaningar med kommunreformen
Mads Uffe Pedersen talade under rubriken Lokal behandling av alkohol- och narkotikamissbruk i Danmark: organisering, evidens och lärande och inledde med att beskriva hur den danska kommunreformen år 2007 innebar att ansvaret för behandling av personer med missbruk och beroende övergick från 15 amter eller län till 98 kommuner av mycket skiftande storlek (21 000 till 562 000 invånare). Detta har lett till olika strategier, där de stora kommunerna i huvudsak förlitar sig på egna resurser, medan mindre kommuner i högre köper vård från andra aktörer. På basis av egen och andras forskning om hur den lokala vården fungerar, urskilde Mads Uffe Pedersen i sin framställning sju centrala svårigheter eller utmaningar, nämligen a) att nå den avsedda målgruppen; b) att screena och utreda vårdbehoven i denna grupp; c) att, genom att använda verksamma metoder förbättra kvarstannandet i och utfallet av behandling; d) att samordna olika insatser och olika vårdgivare; e) att dokumentera och utvärdera insatserna; f) att se till att personalen har adekvat utbildning; och g) att se till att resurserna är tillräckliga och organiseringen av dessa adekvat. Enligt den forskning som Mads Uffe Pedersen refererade, finns idag väsentliga brister i alla dessa avseenden.
Sverige: Initiativlösa dokument
Jan Blomqvist gjorde under rubriken Åt var och en vad hen behöver? Om möjligheterna att utveckla den lokala missbruks- och beroendevården en kritisk genomgång av tre centrala initiativ, som statsmakten under senare år tagit för att styra den svenska missbruksvården: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, den statliga Missbruksutredningen, samt regeringens ANTD-strategi. Jan Blomqvist hävdade att inget av dessa dokument, trots de resurser som lagts ned på att producera dem och den uppmärksamhet de fått, ger någon användbar konkret vägledning för missbruks- och beroendevårdens praktik. Han menade att utvecklandet av en fungerande lokal vård kräver att man besvarar tre centrala frågor, nämligen. a) vad är missbruk och beroende för slags problem? b) hur går mänsklig förändring till? och c) vilka är de potentiella brukarna?
Enligt Jan Blomqvist ger inget av de tre dokumenten, trots sina långtgående ambitioner, några tillfredsställande svar på dessa frågor. Han svarade själv på den första frågan genom att referera till Robert Wests Theory of Addiction, som framställer missbruk och beroende som komplexa motivationsproblem med såväl sociala som psykologiska och biologiska determinanter. Beträffande den andra frågan pekade han på forskning som visar att mänsklig förändring är ett mångfasetterat fenomen och att återhämtning från missbruk och beroende i majoriteten av fallen sker utan professionell hjälp. När det gäller den tredje frågan framhöll han att personer med missbruks- och beroendeproblem är en mycket heterogen grupp med skiftande hjälpbehov, av vilka endast en begränsad del söker sig till eller har nytta av dagens vård. Han slutsats var att en fungerande framtida missbruksvård måste vara dynamisk och flexibel, och till väsentlig bestå av lokala, lättillgängliga mottagningar, med tvärdisciplinär kompetens, som kan erbjuda insatser utifrån de enskilda individernas egna behov och önskemål, och som förmår samarbeta med och ta hjälp av, informella och formella, “läkande krafter” i varje individs levnadsmiljö.
Norge: Individuella behov i fokus
Espen Enoksen beskrev hur den norska Rusreformen 2004 medfört att ansvaret för missbruksvård flyttats från landstings- och kommunnivå till regionerna inom den statliga hälso- och sjukvården, vilket enligt hans mening både gynnat och försvårat möjligheterna att utveckla en kunskapsbaserad vård. På plussidan såg han ökade resurser, större fokus på patienträttigheter och ett större intresse för forskningsbaserat arbete. På minussidan såg han minskad aktivitet från kommunernas sida, ökad dropout från behandlingsverksamheter, och en tendens att utforma insatserna enligt den medicinska akutvårdens logik. Med exempel från det nationella riktlinjearbete han medverkar i, samt regionalt utvecklings-arbete i Stavangerområdet där han har sitt ordinarie arbete, betonade han vikten av att utgå från ett synsätt där individens utveckling ses som en process, med målet att hon eller han över tid själv ska kunna bemästra sitt rusmedelsbruk och sina livsproblem. Utifrån ett sådant perspektiv framstår den akuta medicinska vården som en mycket bristfällig modell för att organisera hjälpinsatserna. I stället behövs en organisation som kan tillhandahålla olika stöd- och behandlingstjänster när olika individer bäst behöver dem. Espen Enokson talade om ett sådant sätt att organisera arbetet i termer av Addition Recovery Management, och beskrev hur detta i Stavanger innebär att man (i) utgår från varje individs funktionsnivå; (ii) på individnivå arbetar med ruskonsulenter för “case finding”, och ”recovery coacher” för individuellt anpassat stöd. Dessutom arbetar man (iii) på organisationsnivå med undervisning, kvalitetsregister och andra insatser för att på regional nivå bygga upp en tvärfacklig och disciplinöverskridande kompetens och erfarenhet. Ytterst är målet att bidra till att hela det lokala samhället blir “recoveryorienterat”.
Gemensamma teman som dök upp i föreläsningarna och i den efterföljande diskussionen var tonvikten på att hjälpsystemen måste vara utformade för att tillgodose brukarnas verkliga behov, inte på att hitta de brukare som “passar” redan befintliga resurser; nödvändigheten av att se vård, behandling och återhämtning inte som “händelser” utan som processer, vikten av att tänka dynamiskt, samt vikten av att förankra behandlings- och förändringsarbetet i det lokala samhället. En gemensam underström i framställningarna var kritiken av hur dagens härskande styrsystem, ofta beskrivna med samlingsnamnet New Public Management, med sin inriktning på ekonomisk rationalitet och ekonomisk effektivitet, tendererar att försvåra eller motverka sådana ambitioner.
Jan Blomqvist, professor vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet
Föreläsarnas powerpoint-presentationer kan återfinnas på RFMA:s hemsida. Vissa planer finns på att återupprepa konferensen i Danmark respektive Norge till hösten.
Läs även Bagga Bjerges artikel om den danska kommunreformen och New Public Management.
Publicerad 27.8.2013
